Wypełniasz deklarację przystąpienia do oferty Opieka medyczna

Informacje podstawowe

Data rozpoczęcia ochrony

Data przejścia na emeryturę

Dane ubezpieczonego

Obywatelstwo Polskie inne

Imię

Nazwisko

Pesel

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Kraj Polska Inny

Ulica

Lok

Kod pocztowy

Miejscowość

Numer telefonu

Adres email

Dodaj uposażonego

Uposażeni

1. Uposażony

Usuń uposażonego

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Nazwa firmy

Numer REGON

Ulica

Lok.

Kod pocztowy

Miejscowość

Kraj Polska Inny

Procent uposażenia

Dodaj współubezpieczonego

Współubezpieczeni

1. Współubezpieczony

Usuń współubezpieczonego

Imię

Nazwisko

Pesel

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Obywatelstwo

Nazwa firmy

Numer REGON

Ulica

Kod pocztowy

Miejscowość

Kraj Polska Inny

Adres email

Nr telefonu

Wybrany wariant: Wariant Optimum, składka miesięczna 256.65 zł